Infarkt srca

Srce pumpa krv do svih delova tela i snabdeva tako svaku ćeliju kiseonikom i hranljivim materijama. Sam srčani mišić se ishranjuje preko srčanih arterija tzv. koronarnih arterija. Ako postoji koronarna bolest srca, aterosklerotični plakovi u zidovima koronarnih arterija sužavaju njihov lumen i tako smanjuju dotok krvi u srčani mišić (miokard). U uslovima pojačanih potreba miokarda za kiseonikom, nastaje ishemija (nedostatak kiseonika) u srčanom mišiću i simptomi angine pectoris. Ako se arterija potpuno zapuši (90% slučajeva) ili nastane suženje arterije visokog stepena (10% slučajeva) nastaje infarkt srca, tj izumiranje dela srčanog mišića zbog prekida cirkulacije. Izumiranje miokarda počinje već posle 30 minuta, a završava se nakon 4-6 sati.

Najčešći uzroci infarkta su:

• Pucanje aterosklerotskog plaka pri čemu se na tom mestu formira tromb koji zapuši arteriju.
• Koronarni spazam (grčenje srčane arterije) može takođe čak i bez aterosklerotske stenoze izazvati infarkt. Uzroci spazma mogu biti: stres, izlaganje ekstremnoj hladnoći, pušenje, upotreba nekih lekova i droga (kokain).
• Bolest malih krvnih sudova srca: često se mogu na angiografiji videti promene na sitnim krvni sudovima srca, postoje i difuzne promene komora, multipli mali mikroinfarkti.
• Disekcija (pucanje) aorte: kod disekcije u prvom delu aorte (aortni koren) može biti zahvaćena leva koronarna arterija. Javlja se tipičan bol u sredogruđu sa širenjem u ramena i leđa.
• Koronarna embolija: kod bakterijskog endokarditisa (trombi sa srčanih zalistaka); prisustva tromba u ventrikulima; prisustva tromba na veštačkim valvulama. Ovi trombi nošeni cirkulacijom dospevaju u koronarnu arteriju i zapuše je.
• Anomalije koronarnih arterija: fuziformne aneurizme (“dilatativna koronaropatija”), koronarna stenoza kod “muscular bridge”.
• Autoimuni vaskulitis: je zapaljenski proces u zidu koronarne arterije. U takvim arterijama često dolazi do stvaranja tromba.

KAKO PREPOZNATI INFARKTA SRCA?

Bolesnik najčešće oseti jak bol u grudima, koji ne prolazi na Nitroglicerinske lingvalete. Neki bolesnici, kao npr. dijabetičari ne moraju osećati jake bolove (u 25% svih slučajeva infarkta nema bolova).

Karakteristike bola

• Bol iza grudne kosti ili bol u levoj polovini grudnog koša, često sa širenjem u levo rame (ređe desno) ili u vrat, osećaj stezanja u grudima (neki opisuju bol kao da im je slon stao na grudni koš). Može biti praćen obilnim preznojavanjem, naglo nastalom slabošću i malaksalošću i gušenjem tj.osećajem nedostatka vazduha i vrlo često jakim strahom od smrti.
• Ako bolesnik od ranije boluje od angine pectoris, sada će imati mnogo snažnije bolove nego ranije.
• Kod infarkta zadnjeg zida srca često se javlja samo bol u trbuhu ili bol u leđima, mučnina, povraćanje.
• Nema poboljšanja na Nitroglicerin lingvalete.
• Bol je nezavisan od disanja, niti od pritiska na grudni koš, na rebra ili zglobove između grudne i ključnih kosti.

ŠTA SE OČEKUJE U DALJEM TOKU INFARKTA I KOJE SU KOMPLIKACIJE?

Srčano tkivo u ishemiji sporije provodi električne impulse kroz srce od zdravog tkiva. Tada može doći do pojave srčanih aritmija, od kojih su najteže komorska tahikardija i komorska fibrilacija. Ove aritmije se ne javljaju uvek kada nastane infarkt, ali kad se pojave, dovode do prekida srčanog rada. Srce ne može da ispumpa krv u mozak i ostala tkiva. Nepovratno oštećenje mozga nastaje ukoliko prekid cirkulacije kroz mozak traje duže od pet minuta. Zbog toga je potrebno pristupiti merama reanimacije kako bi se ponovo uspostavila cirkulacija. Najveća smrtnost bolesnika je u prva 2 sata i zbog toga je važno da se on što pre javi lekaru. Ako bolesnik na vreme stigne u bolnicu i ako se primeni odgovarajuća terapija (medikamentozna i invazivna), može se “otvoriti” začepljeni krvni sud i srce ostaje neoštećeno, a osoba izlečena.

U protivnom, ako ishemija traje 4 do 6 sati, dolazi do izumiranja mišićnih ćelija srca. Taj deo srca ne može da se grči (kontrahuje) i širi (dilatira), te je ovaj deo srca slabo pokretan ili potpuno nepokretan u zavisnosti od oštećenja. To je obično deo jedne od komora srca, najčešće leve, te dolazi do slabljenja njene funkcije tj. smanjuje se njena sposobnost da ispumpa dovoljnu količinu krvi u cirkulaciju. To je sledeća komplikacija infarkta srca tzv. srčana insuficijancija ili slabost. Krv se zadržava u venskom sistemu, kada je u pitanju slabost levog srca – u plućnim venama, a kod slabosti desnog srca u venama vrata, trbuha i nogu. Nastaje voda u plućima tzv. edem pluća ili zastoj u venama jetre, uvećanje jetre, bol ispod desnog rebarnog luka, mučnina, otok nogu. Kod slabosti levog srca tj. kod edema pluća klinička slika je mnogo dramatičnija. Tečnost iz plućnih vena izlazi napolje u plućno tkivo i nastaje tzv. voda u plućima. Pacijent zauzima sedeći položaj, otežano i ubrzano diše, modar je i obliven znojem. Ako se ubrzo ne primeni terapija, tj. ne izbaci višak tečnost iz pluća, bolesnik može da se uguši.

Može nastati pad krvnog pritiska koji može biti prolazan ili ako je oštećenje srca mnogo veće može nastati tzv. kardiogeni šok koji je takođe posledica srčane slabosti. Krvni pritisak pada ispod 80 mmHg jer srce ne može da ispumpa dovoljnu količinu krvi u arterije do svih delova tela. Periferni organi ne dobijaju dovoljno krvi i kiseonika. U početku se uključuju kompenzatorni mehanizmi u telu koji nastoje da poboljšaju protok krvi kroz ove organe, ali ako stanje šoka dugo traje dolazi do izumiranja njihovih ćelija i prestanka funkcije ovih organa. Bolesnik ima ubrzan rad srca, ubrzano disanje, pad krvnog pritisaka, smanjeno izlučivanje mokraće. Koža je hladna i oblivena hladnim znojem. Psihičko stanje je izmenjeno. Javlja se nemir i strah od smrti. Smrtnost od kardiogenog šoka je 75-85% pa čak i do 100%, što zavisi od toga da li je na vreme primenjena terapija.

Ako infarkt zahvati ceo sloj zida srca, ponekad se on toliko istanji da može nastati ruptura (pucanje) zida srca. Ovo dovodi do izlivanja krvi iz komore srca u srčanu kesu (perikard) usled čega, ako se brzo nakupi veća količina krvi, nastaje pritisak na komoru i sprečavanje njenog širenja i ulaska krvi u nju. Posledica toga je nemogućnost srca da ispumpa dovoljnu količinu krvi u cirkulaciju i ubrzo nastupa smrt.

Ako je infarkt zahvatio celu debljinu zida srca, deo srčane kese (perikarda) koji naleže na infarkt, biva nadražen od strane izumrlog tkiva. Ova komplikacija infarkta se naziva epistenokardični perikarditis. Nastaje 1-3 dana nakon infarkta srca. Bolesnik oseća bol u grudima pri disanju i pomeranju tela. Obično brzo prolazi.

Nakon infarkta srca izumrlo tkivo se zamenjuje ožiljnim (vezivnim) tkivom koje nije u stanju da obavlja funkciju srčanog tkiva, tj. ne može da se grči (kontrahuje) i širi (dilatira) te taj deo srčanog tkiva ispada iz funkcije. Debljina srčanog zida u predelu ožiljka je istanjena te pošto ne može aktivno da se pokreće kao i okolno zdravo tkivo srca, proširi se i stvori tzv. aneurizmu zida srca. Pošto se u tom delu srca krv sporije kreće, mogu nastati trombi koji se, ako nisu pričvršćeni za zid srca, izbacuju i arterijski sistem i izazivaju tromboembolijske komplikacije. To znači da trombi nošeni putem krvi začepe arteriju kroz koju ne mogu da prođu i prekinu dotok krvi do tkiva ili organa koje ta arterija snabdeva krvlju i kiseonikom. Nastaje infarkt tj. izumiranje (nekroza) tog tkiva ili organa.

Ako infarkt srca zahvati međukomorsku pregradu, može nastati njeno pucanje i tada dolazi do mešanja krvi između leve i desne komore srca tj. krvi bogate kiseonikom i krvi siromašne kiseonikom. Ova komplikacija infarkta tzv. ventrikularni septum defekt (VSD) može dovesti do kardiogenog šoka i ako je defekt pregrade veliki mora da se operiše.

Infarkt može zahvatiti i papilarne mišiće srca tj. mišiće koji su spojeni sa jedne strane sa zidom srca, a sa druge preko finih vlakana sa zaliscima. Tada dolazi do rupture (pucanja) papilarnih mišića i do popuštanja tog zaliska, najčešće mitralnog što često dovodi do edema pluća. Komplikacija se mora prepoznati na vreme i operativno zbrinuti.

ŠTA TREBA URADITI AKO OSETITE BOLOVE U GRUDIMA?

Prva mera koju treba preduzeti je prestanak aktivnosti, stavljanje nitroglicerina pod jezik. Može se uzeti do 3 lingvalete nitroglicerina u razmaku od 5 minuta u sedećem položaju. Ako bol ne prođe nakon 15 minuta potrebno je brzo pozvati službu Hitne medicinske pomoći. Veoma je korisno sažvakati jednu tabletu (300 mg) Andola.

VRLO JE VAŽNO DA SE BOLESNIK JAVI LEKARU U PRVA DVA SATA OD POJAVE BOLOVA.

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE INFARKTA SRCA

U prijemnoj ambulanti bolnice postavlja se dijagnoza infarkta. Prisustvo infarkta se najčešće može utvrditi snimanjem EKG-a i lečenje se može započeti odmah dok se još čekaju analize enzima. Ako EKG promene nisu dovoljno jasne, čeka se nalaz specifičnih enzima koji pokazuju postojanje oštećenja mišićnih ćelija srca. EHO (ultrazvuk) srca pokazuje poremećaje pokretljivosti zidova srca koji su zahvaćeni infarktom.

LEČENJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

Kada se postavi dijagnoza, bolesnik se smešta u koronarnu jedinicu, rade se specifični laboratorijski testovi, daje mu se kiseonik, lekovi protiv bola i terapija koja smanjuje ishemiju srca.

Lekovi koji se primenjuju u infarktu srca su:

• Nitrati koji smanjuju venski priliv u srce i tako ga rasterećuju,a takođe i povećavaju protok kroz koronarne arterije;
• Beta blokeri koji smanjuju srčani rad (frekvencu i snagu srčane kontrakcije) i na taj način smanjuju potrebu srca za kiseonikom, a takođe i povoljno utiču na aritmije.
• ACE inhibitori koji snižavaju arterijski pritisak i na taj način smanjuju naprezanje srca da ispumpa krv. Korisni su kod srčane slabosti.
• Trombolitici koji “razbijaju” tromb. Moraju da se primene pre nego što nastupi nekroza srčanog mišića. Ako bolnica nema salu za kateterizaciju i mogućnost da se uradi PTCA ili ugradi STENT, primenjuje se trombolitička terapija. Kasnije se kod pacijenta radi hemodinamska obrada srca u nekom većem centru.
• Antikoagulantna terapija koja sprečava dalji rast tromba u arteriji.
• Antitrombocitna terapija koja sprečava slepljivanje trombocita i formiranje tromba.
• Sedativi koji smiruju pacijenta.

Primarni cilj terapije je što brže otvaranje zapušene koronarne arterije i uspostavljanje cirkulacije kroz nju, sprečavanje daljeg oštećenja srca i očuvanje njene pumpne funkcije.

Ukoliko bolnica ima salu za angiografiju, u prva dva sata kateterizacijom srca može da se otpuši koronarna arterija. Ova metoda je u prednosti u odnosu na trombolitičku terapiju. Smatra se da vreme od pristizanja pacijenta u bolnicu do plasiranja balon katetera treba da bude manje od 60-90 minuta. Svim osobama koje su preležale infarkt radi se kateterizacija srca i pravi plan daljeg lečenja. Ono može biti medikamentozno lečenje, ugradnja stenta, PTCA ili operativno lečenje (aortokoronarni bypass – premošćavanje suženog krvnog suda venskim graftom ili preko arterije (arteria mammaria interna – IMA).

Nakon otpuštanja iz bolnice, bolesnik odlazi na oporavak u neki od centara za rehabilitaciju kardioloških bolesnika. Daje mu se savet za dalju medikamentoznu terapiju i preporuke za promenu stila života kao: prekid pušenja, odgovarajuća dijeta, redovna fizička aktivnost za prevenciju ponovnog infarkta srca.

Veliki broj ljudi preživi infarkt srca i nastavi da živi punim životom. Ako brzo potražite pomoć, lečenje će smanjiti oštećenje vašeg srčanog mišića. Manje oštećenje vam pruža veće šanse za bolji kvalitet života nakon infarkta srca.

ŠTA TREBA URADITI AKO NA ULICI NAIĐETE NA OSOBU BEZ SVESTI?

1. NE TREBA DA SE UPLAŠITE: mnogi zbog neznanja iz reanimacije prođu pored osobe koja leži na ulici i ne priteknu u pomoć misleći: “ako to ne mogu da uradim dobro, neću ni da pokušam”.
2. POLAKO OKRENITE OSOBU NA LEĐA
3. OPIPAJTE PULS NA VRATU: okrenite glavu bolesnika od sebe i jagodicama svog kažiprsta, srednjeg i domalog prsta opipajte mu puls na velikoj arteriji vrata (bočno i u visini Adamove jabučice).
4. PROVERITE DA LI DIŠE: pogledajte u grudni koš
5. Ako nema pulsa ni disanja PRVO POZOVITE SLUŽBU HITNE MEDICINSKE POMOĆI. Ako je neko od prolaznika pored vas, recite mu da pozove Hitnu pomoć na 94
6. OTVORITE USTA BOLESNIKA I PROVERITE IMA LI KAKVOG SADRŽAJA U NJIMA: ako ima izvadite ga, izvadite mu protezu, a zatim mu zabacite glavu i podignite bradu
7. Ako nema pulsa ZAPOČNITE MASAŽU SRCA: to ćete uraditi tako što ćete staviti koren jedne ruke, a na nju i koren druge ruke (sa prstima na gore) na donju trećinu grudne kosti tj. nekih 3 prsta iznad donjeg kraja grudne kosti. Zatim ne savijajući ruke u laktu masirajte grudni koš brzinom od oko 80-100/min. Ako ima nekog pored vas, može vas zameniti kad se zamorite. Pritisak na grudni koš mora biti brz i kratak, a grudna kost se ugiba 3-5 cm.
8. Što se tiče veštačkog disanja USTA NA USTA, većina prolaznika to ne želi da radi iz higijenskih razloga i straha od infekcija. Ako imate maramicu možete je staviti na usta bolesnika, zabaciti mu glavu, podući bradu, a zatim prstima jedne ruke žapušiti mu nos i udisati vazduh na usta. Ako imate nekog pored sebe, možete timski raditi masažu srca i davanje veštačkog disanja. Smatra se da reanimacija može da uspe i bez veštačkog disanja usta na usta, jer je masaža srca dovoljna da se u okviru od 5 minuta, koliko toliko održi cirkulacija dok ne stigne Hitna pomoć.
9. MASIRAJTE SRCE SVE DOK SE PACIJENT NE PROBUDI ILI DOK NE STIGNE SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI!!!
10. ZAPAMTITE: NEMOJTE SE PLAŠITI OVOGA JER NA OVAJ NAČIN NEKOME MOŽETE SPASITI ŽIVOT

Ako imate povremene kratkotrajne bolove u grudima, osećaj aritmije, dugotrajni povišen krvni pritisak, pozovite ordinaciju “Dr Tisa Kojadinović” – kardiolog Novi Sad i zakažete pregled.