Zapaljenska oboljenja – Miokarditis

Srce se sastoji iz tri sloja: endokarda (unutrašnjeg), miokarda (središnjeg, mišićnog) i epikarda (spoljašnjeg).

Miokarditis je zapaljenje miokarda (srednjeg sloja zida srca). Kada se to desi, pumpna funkcija srca oslabi, zbog otoka i oštećenja mišićnih ćelija. Ovo oštećenje može biti izazvano virusima, toksinima ili nastaje kao autoimuni proces (imune ćelije vašeg organizma uništavaju sopstvene ćelije srca). U toku virusne infekcije, destrukcija srca i štetno remodelovanje mogu dovesti do trajnog poremećaja funkcije komore i tzv. dilatativne kardiomiopatije.

Klinička slika bolesti može biti različita od asiptomatske do teške srčane slabosti koja zahteva transplantaciju srca, tako da ako je miokarditis u asimptomatskoj formi, neuhvatljiv je za dijagnostiku i pravovremenu terapiju. Uzroka bolesti ima puno, a ponekad se desi da se u slučaju naprasne smrti krivac ne otkrije.

4-14 dana nakon virusne infekcije dolazi do stvaranja ćelija imunog odgovora organizma. Ove ćelije napadajući viruse, uništavaju ćelije miokarda (miocite) u kojima se virusi nalaze. Neadekvatan imuni odgovor može dovesti do daljeg umnožavanja virusa i hronične destrukcije ćelija srca, što vodi do dilatativne kardiomiopatije i srčane slabosti.

Otkriveno je prisutvo tzv. antimiozinska autoantitela dugo nakon virusne infekcije, koja dalje uništavaju miocite i njihovo prisustvo ukazuje na lošiju kliničku prognozu bolesti. Vremenom se na mestima nekroze stvara vezivno tkivo. Ako je zahvaćenost miokarda velika, dolazi do remodelovanja srčanih šupljina i njihovog uvećanja što vodi do srčane slabosti.

Fokalno zapaljenje koja zahvata provodni sistem srca može uzrokovati fatalne aritmije koje dovode do naprasne smrti.

Nekad miokaditis može dati sliku infarkta srca.

Često se uz miokarditis javlja i perikarditis.

KOJI SU UZROCI MIOKARDITISA?

1. Infektivni uzročnici:
   • Virusi: enterovirusi (Coxackie B) u > 50% slučajeva, adenovirusi, parvovirus B19, humani herpes virus 6, influenza virus, echovirusi, herpes simplex virus, varicella-zoster virus, hepatitis, Epstein-Barr virus i cytomegalovirus
   • Bekterije: bekterije difterije, Streptokoki, Stafilokoki, Brucela, Salmonela, bakterija lajmske bolesti koju prenose krpelji
   • Paraziti: trihinela, toksoplazma

2. Toksični uzročnici:
   • Neki lekovi mogu uzrokovati hipersenzitivnu reakciju: clozapine, penicillin, ampicillin, hydrochlorothiazide, methyldopa i sulfonamidi
   • Drugi lekovi mogu uništavati ćelije srca: lithium, doxorubicin, kokain, kateholamini, acetaminophen
   • Toksini: olovo, arsenik, ugljen monoksid
   • Otrovi nekih pauka, škorpija, osa
   • Zračna terapija

3. Imunološke bolesti:
   • Sistemski lupus, reumatoid artritis, dermatomiozitis, skleroderma, sarkoidoza, gigantocelularni arteritis.

KOJI SU SIMPTOMI MIOKARDITISA?

Većina bolesnika ima nespecifične simptome kao što su: umor, lako otežano disanje i bolovi u mišićima. Ako je izazvan Coxackie B virusom obično se javljaju prvo stomačne tegobe (proliv i grčevi u stomaku). Kod adenovirusa se mogu javiti gušobolja, bolovi u mišićima i zglobovima.

Manji broj bolesnika ima ubrzani i maligni tok bolesti sa simptomima srčane slabosti.

U oko 20% slučajeva je prisutna povišena telesna temperatura.

Lupanje i preskakanje srca je prisutno usled srčane aritmije. Sinkopa (gubitak svesti) može da se javi ako postoje teže forme aritmija ili AV bloka srca. One su opasne jer su znak lošije prognoze tj. opasnosti od naprasne smrti.

Trećina bolesnika ima bolove u grudima. Opisuju ih kao oštre probade u grudima, jer je često prisutan i perikarditis (zapaljenje srčane kese). Bol može da se javi i ispod grudne kosti u projekciji želuca, koji može ličiti na bol kod infarkta srca.

Otežano disanje u naporu je često prisutno.

Gušenje u ležećem položaju je prisutno ako postoji srčana slabost. Bolesnik može upasti i u kardiogeni šok.

Kod nekih bolesnika bolest postaje hronična, a ispolji se tek kasnije sa proširenjem srčanih šupljina i razvojem dilatativne kardiomiopatije.

KAKO SE DIJAGNOSTIKUJE MIOKARDITIS?

• Laboratorijske analize: troponin (povišen u trećini slučajeva), leukociti (povišeni u četvrtini slučajeva), sedimentacija (može biti povišena), antisrčana antitela se ponekad nalaze u imunološki uzrokovanim miokarditisima.
• RTG srca i pluća: obično je normalna srčana silueta, osim kad postoji perikarditis ili zastoj na plućima zbog srčane slabosti. Nekad se nalazi i izliv u plućnoj maramici.
• Ehokardiografija: smanjenje sistolne i dijastolne funkcije leve komore, regionalno ili difuzno smanjenje pokretljivosti zidova srca, eventualno prisustvo tečnosti u srčanoj kesi ili ponekad prisustvo tromba u levoj komori.
• MRI: vide se areje zapaljenja tkiva.
• EKG: može se naći sinusna tahikardija, promene na ST segmentu, QRS kompleksu, poremećaji ritma (SVES, VES), srčani blokovi.
• Izolacija virusa iz krvi.
• Ponekad je potrebno uraditi kateterizaciju srca i endomiokardnu biopsiju (kateterom se ulazi preko vene do srca i uzima se uzorak srčanog tkiva koji se šalje u patohistološku laboratoriju).

PERIKARDITIS

Perikarditis je zapaljenski proces koji podrazumeva otok i iritaciju perikarda, srčane maramice. Perikard ima dva sloja, unutašnji koji je pričvršćen za srčani mišić i spoljašnji koji obavija korenove glavnih krvnih sudova srca i preko ligamenata (veze) pričvršćuje srce za okolne organa: kičmeni stub, dijafragmu i druge okolne delove tela. Između ova dva sloja perikarda nalazi se oko 50 ml tečnosti, koja predstavlja ultrafiltrat krvne plazme, a olakšava pokrete srca. Ova tečnost se drenira preko limfnog suda u desnu plućnu maramicu.

Perikard ima 3 funkcije. Prva je mehanička funkcija, sprečava naglu dilataciju (širenje) srca, održava normalnu rastegljivost komora, formira zatvoreni prostor sa subatmosferskim pritiskom koji pomaže pretkomorsko punjenje krvlju. Drugo, štiti srce od spoljašnjih trenja i sprečava širenje infekcije i maligniteta na srce. Treće, preko svojih veza sa okolnim organima, perikard fiksira srce.

ŠTA SE DEŠAVA U PERIKARDU ?

U toku zapaljenja perikarda dolazi do nagomilavanja leukocita. Često nastaje i nakupljanje tečnosti između dva sloja perikarda, tzv. perikardnoj kesi, što vrši pritisak na srce i otežava njegovu funkciju. Može doći i do stvaranja priraslica između perikarda i okolnih organa.

Perikarditis može biti akutni (traje oko 3 nedelje) i hronični (traje 6 meseci i duže).

ŠTA SVE MOŽE BITI UZROK PERIKARDITISA ?

• virusi, naročito coxackie B i echovirusi, adenovirusi, herpes virusi, citomegalivirus, virus influenze
• bakterije: streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, proteus, ešerihija koli, pseudomonas
• uzročnik lajmske bolesti (prenose ga krpelji)
• tuberkuloza
• inflamatorni poremećaji, tzv sistemske bolesti (reumatoid artritis –čest perikardni izliv, sistemski eritemski lupus, skleroderma (može sa izlivom ili konstriktivnim perikarditisom), reumatska groznica, sarkoidoza itd).
• metabolički poremećaji (bubrežna slabost, smanjenja funkcija štitaste žlezde, holesterolski perikarditis-zbog povišenog nivoa holesterola), nizak nivo albumina u krvi.
• nakon infarkta srca koji je zahvatio ceo srčani zid, obično se pojavi perikarditis drugog ili trećeg dana. Nastaje zbog iritacije perikarda oštećenim delom srčanog mišića.
• aortna disekcija
• povreda grudnog koša
• hirurške procedure
• tumori
• lekovi (penicillin, doxorubicin, cyclophosphymid, procainamid, methyldopa, hydralazin, reserpine. Perikarditis nastaje zbog hipersenzitivne reakcije na lek.
• radioterapija valikim dozama preko 4000 rada.

REKURENTNI (POVRATNI) PERIKARDITIS

To je ponavljanje akutnog perikarditisa. Može nastati sa ili bez nagomilavanja tečnosti (efuzija) u perikardnoj kesi i ponekad je udružen sa nagomilavanjem tečnosti u plućnoj maramici ili promenama u plućnom tkivu. Razlog ponavljanja perikarditisa nije sasvim jasan, ali se pretpostavlja da on generiše autoimuni proces. Dobro reaguje na nesteroidne antiinflamatorne lekove i kortikosteride.

KOJI SU SIMPTOMI PERIKARDITISA ?

• bol u grudima je glavni simptom.
  • On može biti: oštar, tup, u vidu pečenja ili pritiska u grudima.
  • intenzitet varira od vrlo blagog do jakog
  • bol se javlja u grudima, može da se širu u levo rame i leđa, pojačava se prilikom ležanja, udisanja vazduha i kašljanja, a smanjuje se prilikom sedenja i naginjanja tela u napred.
• otežano disanje je često udruženo sa tamponadom perikarda (naglim nagomilavanjem tečnosti u perikardnoj kesi)
• povišena telesna temperatura može biti prisutna
• slabost, umor
• otok nogu ili bol u trbuhu

KAKO SE DIJAGNOSTIKUJE PERIKARDITIS?

• LABORATORIJSKI NALAZI: kod akutnog perikarditisa često su povišeni leukociti, C-reaktivni pritein; proverava se nivo kreatinina radi procene funkcije bubrega, rade se analize srčanih enzima radi razlikovanja od infarkta srca; virusna baterija; proteini u krvi; zatim testiranje kod sumnje na tuberkulozu; antistreptolizinski titar; reumatski faktor; antinuklearna antitela; procena funkcije štitaste žlezde.
• EKG
• RTG srca i pluća: pokazuje uvećanu srčanu siluetu, ako se nakupilo puno tečnosti u perikardu. Ako je prisutna manja količina izliva, RTG je normalan.
• EHOKARDIOGRAFIJA: pokazuje pokretljivost srčanih zidova, veličinu srčanih šupljina i količinu tečnosti u srčanoj kesi.
• CT
• MRI

KAKO SE LEČI PERIKARDITIS?

• mirovanje
• koriste se lekovi koji smanjuju zapaljenski proces i otok kao i bolove: nesteroidni antiinflamatorni lekovi (Brufen), a ako je potrebno i neki jači lekovi za bolove.
• kortikosteroidi se daju ako bolest ne reaguje na antireumatike ili ako se često ponavlja.
• ako je u pitanju bakterijska infekcija, leči se antibioticima, a nekad je potebna:

• perikardiocenteza: punkcija perikarda i evakuacija tečnosti. Postavlja se kateter u perikardnu kesu radi postepene drenaže tečnosti iz nje.
• Nekad se u terapijske svrhe vrši resekcija perikarda, isecanje dela perikarda
• perikardiektomija je hirurška procedura pri kojoj se resecira spoljni sloj perikada. Vrši se kod konstriktivnog perikarditisa koji remeti normalan srcani rad.

KOJE SU KOMPLIKACIJE PERIKARDITISA?

Konstriktivni perikarditis – nakon dugotrajnog zapaljenja perikarda i hroničnih ponavljanja bolesti, nastaje zadebljanje perikarda, stvara se ožiljno tkivo koje se skvrči, često se u njega istaloži kalcijum i to vrši pritisak na srce. Srce je u „oklopu“ što ga sprečava da se normalno širi i preuzima krv iz venskog sistema. Zbog toga nastaje slabost desnog srca, pojavljuju se otoci na nogama, uvećanje jetre i slezine, tečnost u trbušnoj duplji. Kasnije dolazi do slabosti jetre, zastoja krvi u venama vrata, izliva u plućnoj maramici.Vremenom se javlja i slabost levog srca, zastoj krvi u plućima, smanjena prokrvljenost unutrašnjih organa, hladnoća u rukama i nogama, gubici svesti zbog smanjenja krvi u mozgu, umor i lako zamaranje.

UZROCI: osim hroničnog perikarditisa, uzroci mogu biti: tuberkuloza, zračna terapija, uremija (usled bubrežne slabosti), tumori, nakon hirurških intervencija na srcu, a može biti i nepoznatog uzroka tzv. idiopatski.

LEČENJE: perikardiektomija, tj hirurško otklanjanje perikarda.

Tamponada perikarda – nastaje kada se tečnost naglo nagomilava u perikardnoj kesi i tada vrši pritisak na srce i tako sprečava njegovo punjenje krvlju. To znači da se manje krvi ispumpa iz srca. Količina perikardne tečnosti koja je potrebna da bi se emanjio pritisak punjenja zavisi od brzine nakupljanja tečnosti i od rastegljivosti perikarda. Ako se tečnost brzo nagomilava, mala količina tečnosti npr 150 ml može izazvati nagli porat pritiska u srčanoj kesi i značajno smanjiti količinu krvi koja se ispumpa iz srca, što uzrokuje dramatičan pad krvnog pritiska. Ako se ne leči, završava se fatalno. Ako se tečnost nakuplja sporo, 1000 ml tečnosti neće značajno uticati na količinu krvi koju preuzme komora prilikom dijastole (širenja). To je zbog postepenog širenja perikarda.

SIMPTOMI: otežano i ubrzano disanje, ubrzan rad srca, a kod nekih osoba se javlja hladnoća ekstremiteta zbog smanjene prokrvljenosti. Ostali simptomi zavise od uzroka koji je izazvao tamponadu.

UZROCI:

• sistemska maligna bolest (slabost, umor, gubitak na težini)
• perikarditis-virusni, bakterijski, tuberkulozni, gljivični (bol u grudima)
• infarkt srca (bol u grudima)
• antikoagulantna terapija
• bolesti vezivnog tkiva (bolovi u mišićima, kostima i zglobovima)
• bubrežna insuficijencija
• skorašnja operacija na srcu ili intervencija na krvnim sudovima srca
• povrede grudnog koša
• skorašnja implantacija pacemakera ili centralnog venskog katetera
• aortna disekcija (razdvajanje zidova aorte)
• HIV
• zračenje grudnog koša radi terapije maligne bolesti pluća ili jednjaka
• tuberkuloza

LEČENJE: tamponada srca je hitno stanje u medicini. Bolesnik se hospitalizuje i monitoriše u intenzivnoj jedinici.

• Pacijent dobija kiseonik
• infuzije radi nadoknade volumena tečnosti u krvnim sudovima
• lekove koji jačaju snagu srčane kontrakcije (grčenja)
• hitno se radi perikardiocenteza radi evakuacije tečnosti u perikardu
• kod obolelih koji imaju ponavljanje perkiarditisa, pravi se perikardno-pleuralni šant, tj veza između srčane i plućne maramice kako bi se tečnost iz srčane kese drenirala u plućnu maramicu.
• nekad se radi resekcija perikarda, tj odstranjivanje dela srčane kese radi prevencije tamponade perikarda.

ENDOKARDITIS

Endokarditis je infekcija unutrašnjeg sloja srca tzv. endokarda.

Endokarditis nastaje kada bakterije ili druge klice šireći se krvotokom sa jednog mesta u telu, kao što je npr. usna duplja, napadaju oštećene delove srca. Ako se ne leči, može oštetiti ili uništiti srčane zaliske i dovesti do komplikacija opasnih po život.

Endokarditis je redak kod osoba sa zdravim srcem. Kod osoba koji imaju oštećene srčane zaliske, veštačke zaliske ili neke druge srčane defekte postoji povećana opasnost od razvoja endokarditisa.

KOJI SU SIMPTOMI ENDOKARDITISA?

Endokarditis može da se razvije postepeno ili naglo, zavisno od toga šta je uzrok infekcije i da li postoji srčani defekt.

Simptomi su:

• povišena temperatura
• drhtavica
• umor
• bolovi u mišićima i zglobovima
• noćno znojenjene
• dostatak vazduha
• kašalj
• otoci nogu i trbuha
• nagli gubitak telesne težine
• bolovi ispod levog rebarnog luka
• Oslerovi čvorići-sitne crvene, bolne tačkice ispod kože jagodica prstiju
• petehije-tačkasta krvavljenja ispod kože, sluzokože u ustima ili beonjačama oka
• embolije (delovi oštećenog tkiva se otkinu i krenu krvotokom, a zatim začepe neku od arterija): mozga pa se javlja neurološki deficit; oka – gubitak vida; znaci sistemskih septičnih embolija (npr. plućna infekcija ako je endokaridits u desnom srcu)
• ponekad pojava krvi u urinu.

Od ovih znakova mogu se pojaviti samo neki, možda čak samo dva.

KOJI SU UZROCI ENDOKARDITISA?

Bakterije su najčešći uzroci endokarditisa, ali to mogu biti i gljivice kao i drugi mikroorganizmi.

Ponekad je krivac jedna od mnoštva bakterija koji žive u vašim ustima, grlu ili nekim drugim delovima tela. U drugim slučajevima bakterija može ući u telo u toku pranja zuba, žvakanja hrane, naročito ako su zubi i desni u lošem stanju. Uzročnik može da se širi sa mesta infekcije npr. rana na koži, zapaljenska bolest creva, da uđe u organizam seksualnim kontaktom itd. Takođe, povećana je mogućnost ulaska klica u telo preko igle kod narkomana, tetoviranja, body piersing-a, zatim kod osoba koje imaju kateter u mokraćnoj bešici, kod osoba kojima je ugrađen pacemaker. Neke stomatološke intervencije mogu oštetiti desni i tako omogućiti bakterijama da uđu u krvotok.

Vaš imuni sistem uništava bakterije koje uđu u krvotok. Čak iako dospeju do srca, ne moraju izazvati infekciju.

Većina ljudi kod kojih se razvija endokarditis imaju oštećene srčane zaliske. Endokard je hrapav što je idealno mesto za nastanjivanje i razmnožavanje bakterija.

KO IMA POVIŠEN RIZIK ZA RAZVOJ ENDOKARDITISA?

• Osobe sa veštačkim srčanim zaliscima. Rizik od endokarditisa je povećan u prvoj godini nakon implantacije zaliska.
• Osobe sa urođenim srčanim manama.
• Osobe koje su već imale endokarditis. Predhodni endokarditis je oštetio tkivo srca ili zalistaka i predstavlja pogodno mesto za ponovni razvoj endokarditisa.
• Osobe sa oštećenim srčanim zaliscima: reumatska groznica ili infekcije mogu oštetiti srčane valvule u učiniti ih pogodnim terenom za razvoj endokarditisa.
• Intravenski narkomani
• Osobe sa transplantiranim srcem koji imaju probleme sa srčanim zaliscima.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA

• Rade se biohemijske analize krvi
• vrši se identifikacija uzročnika iz krvi kako bi se uključio odgovarajući antibiotik na koji je ta klica osetljiva
• EKG
• ehokardiografija
• RTG srca i pluća
• kateterizacija srca
• CT ili MRI mozga, pluća, abdomena i dr. ako postoji sumnja na širenje infekcije na druge organe.

KAKO SE LEČI ENDOKARDITIS?

• Ovi bolesnici se hospitalizuju i započinje se empirijska antibiotska terapija.
• daje se kiseonik
• daju se lekovi za srčanu slabost
• kad se stanje poboljša, procenjuje se potreba za operativnim lečenjem.

PROFILAKSA ENDOKARDITISA

• Samo mali broj slučajeva endokarditisa se može sprečiti čak i najboljom antibiotskom profilaksom
• Profilaksa za stmatološke procedure (manipulacija gingivalnog tkiva, periapikalnog regiona ili perforacija oralne sluznice) potrebna je samo kod pacienata sa srčanim oboljenjima koja su povezana sa povišenim rizikom od endokarditisa
• primena antibiotika se ne preporučuje za pacijente koji se podvrgavaju genitourinarnoj ili gastroenterološkoj proceduri.
• Srčana stanja visokog rizika su: veštački srčani zalistak uključujući i TAVI; anuloplastika transplantacija srca; cijanotične srčane mane; svaka urođena srčana mana koja je popravljena protetskim materijalom; protetski uređaji u srcu i kod pacijenata koji su ranije imali endokarditis.
• Kad  je u pitanju respiratorni trakt daju se antibiotici jedino ako se radi sa inficiranim tkivom (drenaža abscesa, tonzilektomija, adenoidektomija).  Isto važi i za ostale organske sisteme.

 Od antibiotika se pre stomatološke intervencije ili intervencije na sluzokoži disajnih puteva uzimaju:

• Oralno: Amoxicillin 2 g, 30-60 min pre procedure
• Kod alergije na penicillin uzima se: Cephalexin 2g ili Clindamycin 600mg ili Azithromycin 500 mg ili Clarithromycin 500mg 30-60 min pre procedure
• Ako osoba ne može da uzima oralno lek daje se: Ceftriaxon 1g u mišić ili venski
• Kod alergije na penicillin daje se: Ceftriaxon 1g u mišić ili venski ili Clindamycin 600 mg u mišić ili venski.

KOJE SU KOMPLIKACIJE ENDOKARDITISA?

• Infarkti drugih organa i tkiva: srca, mozga, slezine, creva, bubrega, ekstremiteta. Nastaju ulaskom mase bakterija ili ćelijskih fragmenata sa zahvaćenih zalistaka (tzv. vegetacija) u krvotok i dospevaju do drugih organa i tkiva i oštećuju ih
• Infekcije drugih delova tela: nastaju abscesi mozga, srca, pluća, bubrega, slezine, jetre, srca (javljaju se aritmije)
• Perikarditis
• Srčana slabost usled oštećenja funkcije zalistaka
• Bubrežna insuficijencija

Ako se ne leči dolazi do smrtnog ishoda.

PROGNOZA BOLESTI

• Povećana smrtnost se javlja kod osoba starije životne dobi, zatim ako je infekcija zahvatila aortni zalistak, ako je došlo do razvoja srčane slabosti, komplikacija na mozgu i ako osoba boluje od neke druge teške bolesti kao što je dijabetes.
• Smrtnost zavisi i od uzročnika endokarditisa i čini se da je najveća kod Staphylococcus aureus-a.
• Smrtnost je veća kod osoba sa veštačkim zaliscima. Više od 50% infekcija nastaje u periodu od 2 meseca nakon operacije zaliska.