Koronarna bolest srca

1. Angina pectoris
2. Infarkt srca
3. Poremećaji srčanog ritma i provođenja
4. Asimptomatska koronarna bolest srca („silent“ ishemija – „nema“ ishemija)
5. Srčana slabost (insuficijencija srca)
6. Naprasna srčana smrt

Koronarna bolest srca ili ishemijska bolest srca nastaje u 95% slučajeva usled ATEROSKLEROZE krvnih sudova koji snabdevaju krvlju srčani mišić tj. ishranjuju srce. Ovi krvni sudovi se nazivaju koronarne arterije. Postoje dve koronarne arterije: leva i desna i obe izlaze iz aorte – najveće arterije tela. One daju brojne grane koje ishranjuju sve delove srca.

ŠTA JE ATEROSKLEROZA?

Ateroskleroza je prirodni proces koji počinje još u detinjstvu, a karakteriše ga stvaranje naslaga masti u krvnim sudovima celog tela. Ovom prilikom ćemo razmotriti šta se dešava na krvnim sudovima srca. Naravno, ako pacijent ima još neke udružene bolesti i faktore rizika proces ateroskleroze će se ubrzati, pa će se simptomi bolesti javiti u ranijem životnom dobu.

ŠTA SE DEŠAVA SA KRVNIM SUDOVIMA U PROCESU ATEROSKLEROZE?

Nagomilavanjem masti u zidovima srčanih arterija, vremenom, dolazi do njihovog suženja i smanjenja protoka krvi kroz njih. Srčani mišić ne dobija dovoljno kiseonika, te nastaju simptomi tzv. ishemijske bolesti srca. U početku se simptomi javljaju u naporu jer su tada potrebe srčnog mišića (miokarda) za kiseonikom veće, a ponuda mala. Nagomilavanjem masti, arterija se sve više sužava i simptomi se javljaju i u mirovanju. Pored masti, plak sadrži i fibrozno (ožiljno) tkivo koje je po konzistenciji čvršće od masnog tkiva. Prema količini masnog i fibroznog tkiva aterosklerotski plak može biti STABILAN i NESTABILAN. Stabilan plak ima više fibroznog tkiva, pa takav plak ređe puca. Često se u plak ugrađuju i soli kalcijuma. Nestabilan plak ima više masnog tkiva, pa je opasniji, često puca i na tom mestu se stvara tromb koji zatvara koronarnu arteriju. Tako nastaje infarkt srca.

U 5% slučajeva uzroci koronarne bolesti su NEATEROSKLEROTSKOG POREKLA. Relativno čest uzrok su koronarne anomalije ili “muscular bridge”(glavne srčane arterije su normalno smeštene na površini srca, dok kod ove anomalije deo srčane arterije ulazi dublje u srčani mišić i u toku kontrakcije (grčenja) srca se sužava. Osoba sa ovom anomalijom može imati različite simptome, od angine pectoris, infarkta, opasnih aritmija, pa do naprasne smrti).

Drugi ređi uzroci su:

• Koronarna disekcija: cepanje srčane arterije spontano ili usled traume ili disekcije aorte tj. cepanje aorte na mestu gde iz nje izlaze srčane arterije).
• Vaskulitis koronarnih arterija – zapaljenje zida koronarne arterije.
• Druge bolesti: M. Fabri, homocistinurija, mukopolisaharidoze.
• Hiperplazija intime: zadebljanje unutrašnjeg sloja zida koronarne arterije: nakon zračenja, transplantacije srca ili PTCA.
• Metastaze u miokardu: kompresija koronarnih arterija ili infiltracija malignim tkivom.
• Spontane koronarne tromboze: leukemija, policitemija, trombocitoza, srpasta anemija (usled povećanja broja krvnih ćelija dolazi do začepljenja srčanih arterija), abusus nikotina, hormonalna kontracepcija.

KOJI SU FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ ATEROSKLEROZE ?

Godine života

Rizik od koronarne bolesti srca se linearno povećava u zavisnosti od godina života. Kod žena nije veliki rast pre menopause. Nakon 50. godine je rizik skoro kao i kod muškaraca, a od 60. godine su izjednačeni.

Holesterol

1% povećanja serumskog holesterola, povećava rizik od koronarne bolesti za 2%. Pretpostavlja se da je kratkotrajni porast nivoa holesterola neškodljiv. Značajna je ne samo ukupna koncentracija holesterola u krvi, već i odnos njegovih delova u pojedinim lipoproteinskim frakcijama. Najveći njegov deo u krvi nalazi se u obliku LDL-holesterola (oko 70% ukupnog holesterola), a on ima štetno, aterogeno delovanje. Manja frakcija, HDL-holesterol, ima zaštitni efekat na proces arterioskleroze.

Pušenje

Pušenje je odgovorno za oko 21% svih slučajeva naprasne smrti, a rizik od IM-a je oko 50% veći nego kod nepušača. Kod pušača rizik korelira sa brojem popušenih cigareta-svaka cigareta povećava rizik za koronarnu bolest srca za oko 10%. Godine pušenja takođe utiču na rizik – nakon 30 godina povećava se rizik za duplo nego što je nakon 10 godina. “Light cigarette” nisu manje štetne. Pasivni pušači imaju takođe povišen rizik do 23%.

Krvni pritisak

Kod TA >120/85mmHg povećava se rizik linearno. Kad je dijastolni (donji) pritisak povišen, rizik izrazito raste. Kad je sistolni (gornji) pritisak 160 mmHg, rizik se trostuko povećava. Kad je dijastolni pritisak 100 mmHg rizik se povećava 5 puta.

Lipoprotein A

Struktura Lp(a), je slična strukturi LDL tj “lošeg” holesterola, a deo ovog lipoproteina je sličan plazminogenu, proteinu krvi koji utiče na zgrušavanje. Smatra se da verovatno sputava fibrinolizu, tj razgradnju tromba i ima uticaj na stvaranje tromba.

Hiperhomocistinemija

Homocistein je aminokiselina. Povišen nivo homocisteina verovatno oštećuje unutrašnji sloj zida krvnih sudova, dovodi do stvaranja tromba i blokira LDL-receptore (često je udružen sa hiperlipidemijom). Povećava se rizik od infarkta, moždanog udara i obolenja perifernih krvnih sudova. Folna kiselina, B6 i B12 vitamini snižavaju nivo homocisteina u krvi.

Fizička neaktivnost

Neutreniranost povećava rizik od infarkta srca. Rizik od infarkta opada kada osoba vežba preko 2,2 h nedeljno (npr. džoging, sportovi sa loptom, brza vožnja bicikla). Stepen fitnesa određuje se pomoću spiro-ergo kvantifikacije: fizičko opterećenje pri čemu je potrošnja kiseonika veća od 35 ml/kg/min, smanjuje rizik od koronarne bolesti srca.

Šećerna bolest (Dijabetes mellitus)

Čak i kod poremećene tolerancije glukoze (lako povišen nivo šećera u krvi), postoji povećanje smrtnosti (mortaliteta) od koronarne bolesti srca. Šećerna bolest dovodi i do slabosti srca. Diabetes je odgovoran za oko 60% svih smrtnih slučajeva od koronarne bolesti srca. Naročito kod tipa I (inzulinozavisni dijabetes) nastaju difuzna suženja koronarnih arterija ili pretežno intramuskularnih krvnih sudova (“bolest malih krvnih sudova”).

Infekcije

Različita mišljenja postoje kad je u pitanju dejstvo bakterije Helikobacter pylori, CMV (Citomegalovirus) i Chlamidia-e pneumonia-e (CP). Često povećanje titra CP kod koronarnih bolesnika povećava učestalost infarkta srca nakon prve infekcije. Dokaz za CP je njihov nalaz u aterosklerotičnom plaku. Pacijenti na hinolonskoj Th (Ofloxacin, Ciprofloxacin, Trovafloxacin) imaju u sledeće 2 godine oko 55% smanjen rizik od infarkta srca. To je snažan argument za učešće bakterija u patogenezi koronarne bolesti srca.

Psihisocijalni faktori

Infarkt srca je čest kod psihosocijalnih opterećenja, mada nema jasnih statističkih dokaza za to. Tip A koronarne ličnosti (ambiciozni, svadljivi) ima dvostruki rizik od koronarne bolesti srca.

Gojaznost

Gojaznost povećava rizik od koronarne bolesti srca udružena sa drugim faktorima rizika (hiperholesterolemija, hipertenzija). Bitna je građa tela: kod gojaznog stomaka, a manje količine sala oko kukova (lošiji odnos bokovi : struk) povećava se rizik od oboljenja srca (kod žena ako je taj odnos > 0,85).

Estrogeni

Oralni kontraceptivi povećavaju LDL-holesterol i arterijski krvni pritisak, pogoršavaju toleranciju glukoze i povećavaju mogućnost zgrušavanja krvi. U kombinaciji sa nikotinom i arterijskom hipertenzijom rizik se jasno povećava. Kod odsustva dodatnih riziko faktora, oralni kontraceptivi su mali faktor rizika za koronarnu bolest srca. Takođe i kod nedostatka estrogena raste rizik od koronarne bolesti (u menopauzi). Dok je kod žena <40 god. manja incidenca infarkta srca, rana menopauza (npr. hirurško odstranjivanje jajnika) prevremeno izjednačava rizik od koronarne bolesti srca sa muškim polom. Međutim, uzimanje preparata estrogena nakon menopauze radi smanjivanja rizika od koronarne bolesti srca se ne savetuje.

Bubrežna insuficijencija

Kod dijaliziranih bolesnika se rizik od koronarne bolesti srca povećava više od 10 puta. Uzroci su verovatno multifaktorijalni (hipertenzija, homocystein, drugi faktori rizika).

Alkohol

Redovno konzumiranje alkohola u umerenim količinama snižava mortalitet od koronarne bolesti (nivo HDL holesterola raste). Crveno vino ima koronaroprotektivno dejstvo za razliku od piva i rakije. Ne utiče na ukupan mortalitet. Kod konzumiranja velikih količina alkohola raste rizik od koronarne bolesti srca i ubrzava se cerebralna (moždana) ateroskleroza.

NA KOJI NAČIN SE MANIFESTUJE KORONARNA BOLEST SRCA?

1. Angina pectoris
2. Infarkt srca
3. Poremećaji srčanog ritma i provođenja
4. Asimptomatska koronarna bolest srca („silent“ ishemija – „nema“ ishemija)
5. Srčana slabost (insuficijencija srca)
6. Naprasna srčana smrt

ANGINA PECTORIS

To je sindrom koji se sastoji od napada bolova iza grudne kosti obično sa širenjem u levu ruku ili vrat i gušenja sa osećajem straha od smrti. Nastaje zbog nedovoljnog snabdevanja srca kiseonikom. Može da se javi u naporu ili u mirovanju, pa se prema tome deli na:

STABILNA ANGINA PECTORIS

Nastaje u toku fizičkog opterećenja, kada su potrebe srca (miokarda) za kiseonikom povećane, a isporuka od strane srčanih krvnih sudova mala.

UZROCI:

• Telesni napor: pre izometrijski (dizanje tegova, džudo, rvanje) nego izotonički napor (šetnja, trčanje).
• Psihički napor: bol često dugo traje kao nakon organskih uzroka. Infarkt srca – treba isključiti.
• Hladnoća, toplota, vlažnost: nastaje sužavanje krvnih sudova (vazokonstrikcija) sa povećanjem krvnog pritiska. Toplota i vlažnost povećavaju frekvencu srca, a povećanjem frekvence povećava se i potreba srca za kiseonikom.
• Hrana: povećana količina krvi u trbuhu takođe ubrzava srčani rad.
• Polni odnosi: 20-60% svih koronarnih bolesnika imaju anginu u toku orgazma. Smrt je retka.

SIMPTOMI:

• Bol u grudima je izazvana naporom

• Lokalizacija bola:
  • u većini slučajeva bol nastaje iza grudne kosti, retko na levoj strani grudnog koša. Retko se javlja bez bola, već samo kao zračenje bola: bol u vratu u toku šetnje, bol u levom ramenu u toku napora.
  • često širenje u levu ruku, rame, vrat ili bradu (loša dijagnoza se može postaviti ako se javi kao zubobolja!), retko u desnu stranu.
  • Bolovi u stomaku: gotovo uvek iznad pupka.
• Kvalitet bola:
  • u većini slučajeva potmuo, u vidu pritiska, sa tegobama u grudnom košu.
  • “Levinov znak”: bolesnik steže pesnicu i stavlja je na grudi kada opisuje bol.
  • Retko se javlja bol u vidu pečenja. Oštar bol govori protiv angine.
  • Bol ne zavisi od položaja tela.

• Jačina bola: često neprijatan bol, ali nije maksimalno jak. Ako je bol užasno jak, to govori protiv angine: infarkt srca, disekcija (cepanje) aorte ili pleuritis (zapaljenje plućne maramice).
• Trajanje bola: Bol ima kreščendo-karakter i prestaje kada pacijent miruje ili nakon ling. Nitroglicerina (NTG).

POSEBNI TIPOVI ANGINE PECTORIS:

• Ekvivalentna angina: bez bola u grudima, ali sa gušenjem (dispneom) u miru ili smanjenom tolerancijom napora (hibernirajući myo).
• Atipičan bol: bol nezavisan od napora, ne prolazi na NTG ili ima atipičan karakter ili lokalizaciju (u ručnom zglobu, u trbuhu u vidu pritiska).
• Noćna angina: ima dva tipa: 1. Decubitus angina: u toku prve faze noći kada poraste venski priliv krvi u srce, a time i pritisak na zid komora srca. Proširena komora ima poremećenu funkciju. 2. Angina u toku REM-faze spavanja: zbog povišenja pritiska i frekvenca pulsa u toku sna.
• “Nema” miokardna ishemija: oko 1/3 pacijenata sa stabilnom anginom pektoris i skoro svi pacijenti sa nestabilnom AP imaju faze ishemije miokarda bez bolova. Oko 25% svih infarkta srca je klinički nemo. Jedva 5% svih pacijenata sa koronarnom stenozom ima samo ishemiju bez bola, naročito dijabetičari i pušači. “Nema” ishemija je jedan od indikatora rizika IM-a u narednim godinama.

NESTABILNA ANGINA PECTORIS

Nestabilna angina pestoris nastaje kod visokog stepena suženja srčanih krvnih sudova i javlja se najčešće u miru. Često predhodi akutnom infarktu srca.

Oblik nestabilne angine pectoris je vazospastična (Prinzmetalova) angina. Ona nastaje kada se javlja spazam (grčenje uz sužavanje) srčanih arterija bilo da su one aterosklerotski izmenje ili ne. 1/3 pacijenata nema promene na koronarkama na angiografiji, 2/3 ima malu ili izraženu koronarnu arteriosklerozu. Normalne koronarne arterije reaguju na hladnoću sa generalizovanim povećanjem tonusa. To znači da ako ovaj spazam duže traje, osoba može dobiti infarkt srca, a da nema nikakve promene na zidovima krvnih sudova srca, tj nema aterosklerozu. Česta je kod pušača i mlađih ljudi.

U toku napada angine pektoris, nastaje ishemija srca, tj jedan deo srca dobija manje kiseonika. To može uzrokovati pojavu aritmija srca, koje mogu biti od bezazlenih pa do opasnih po život (to su ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija). Ove arimije mogu biti uzrok naprasne smrti.

KAKO SE DIJAGNOSTIKUJE ANGINA PECTORIS?

• EKG U MIRU: pokazuje abnormalnosti kao znakove ishemije srca ili poremećaje srčanog ritma i provođenja električnih srčanih impulsa. Ako bolesnik nema tegobe, jer trenutno nema ishemije srca, EKG može biti normalan. Zbog toga se radi:

• EKG U OPTEREĆENJU: (ergometrija) – osoba hoda po pokretnoj traci ili vozi bicikl, dok se postepeno povećava opterećenje. Na taj način se izaziva ishemija, te ako postoji suženje neke od srčanih arterija, na EKG-u će se videti znakovi ishemije. Ova metoda se koristi i za stepenovanje težine ishemije kod već postojeće koronarne bolesti. Ova metoda otkriva suženja koronarnih arterija koja su >od 40%.

• Stres EHO test: koristi se kod pacijenata kod kojih se iz bilo kojih razloga ne može uraditi ergometrijski test. Daje se Dobutamin, lek koji jača snagu srčane kontrakcije i frekvencu srca i na taj način povećava zahtev srčanog mišića za kiseonikom. Srce se posmatra ultrazvukom i ako se smanji pokretljivost zida miokarda, to je znak postojanja ishemije.

• SCINTIGRAFIJA SRCA: Postupak za prikazivanje prokrvljenosti srčanog mišića i za ocenjivanje funkcije srčanih komora tokom opterećenja korišćenjem radio-nuklearnog kontrastnog sredstva. Ispitaniku se daje radiofarmak, obično venskim putem pa se nakon nekog vremena, koliko je potrebno za raspodelu markera po telu, vrši snimanje. Snimanje se obavlja posebnim uređajem koji prati prostornu i vremensku raspodelu radiofarmaka u telu i na taj način se dobija slika srca gde se radiofarmak nakupio. Senzitivnost za otkrivanje koronarnog oboljenja srca je veća nego kod EKG-a pod opterećenjem.

• KORONAROGRAFIJA: Snimanje krvnih sudova srca se izvodi u bolničkim uslovima. Bolesnik je svestan svo vreme pregleda, dobija lokalnu anesteziju u preponu ili ruku u zavisnosti od mesta, tj. krvnog suda preko koga se ulazi u arterijski sistem. Pregled je bezbolan ili bolesnik oseti sasvim mali bol sličan onom kada se dobija injekecija. Vrši se punkcija arterije iglom preko koje se navlači fina žičica vodič koja ulazi u krvni sud. Zatim se ubaci kateter za koronarografiju. On se pod neprekidnom rentgenskom kontrolom dovede do ušća koronarnih arterija, kroz njega se ubrizga kontrast i nalaz se snimi na film ili kompakt disk. Na ovaj način se dobija slika srčanih krvnih sudova sa njihovim eventualnim suženjima. Nakon završetka procedure koja obično traje oko 15 min, vadi se kateter, a na mesto uboda se vrši kompresija (pritiska se) oko 10 min. da bi se zaustavilo krvarenje.

  U zavisnosti od nalaza koronarografije, preporučuje se jedan od tri načina lečenja: medikamentozna terapija, balon dilatacija koronarne arterije sa ili bez ugradnje stenta ili hirurško lečenje aortokoronarnim bajpasom.
  Medikamentozna terapija dovodi do povećanja protoka krvi kroz koronarne arterije.
  Kod balon dilatacije koronarne arterije suženo mesto se širi balonom sa utiskivanjem plaka u zid krvnog suda.
  Hirurški aortokoronarni bajpas se zasniva na stvaranju premošćenja pomoću kojih se zaobilaze suženja i zapušenja krvnih sudova srca.
  Komplikacije koronarografije postoje i nekada su veoma opasne, ali su one veoma retke i efikasno se zbrinjavaju, posebno kada je reč o velikim centrima gde se radi veliki broj ovakvih procedura i gde je čitavo osoblje koje učestvuje u ovoj proceduri veoma iskusno.

TERAPIJA KORONARNE BOLESTI SRCA

• Ako imate ove od gore navedenih simptoma angine pectoris, stavite Nitroglicerin pod jezik i sedite da se odmorite. Ako bol ne prođe za 5 minuta, možete ponoviti istu terapiju još dva puta. Ako ni posle trećeg Nitroglicerina bol ne prođe, zovite službu Hitne medicinske pomoći.
• Ako ste ranije imali napade angine pectoris, a sada vam se pojavio mnogo jaći bol u grudima nego ranije, stavite Nitroglicerin pod jezik, popijte jednu tabletu Andol (Midol, Cardiopirin) i pozovite službu Hitne medicinske pomoći odmah.

CILJ MEDIKAMENTOZNE TERAPIJE JE:

• Da poboljša snabdevanja miokarda kiseonikom
• Da spreči nastanak ishemije
• Da utiče na faktore rizika, gojaznost, hipertenziju

Lekovi koji je koriste u terapiji koronarne bolesti srca:

• ANTIAGREGACIONA TERAPIJA: (Acetilsalicilati, Clopidogrel, Ticlopidin) smanjuje mogućnost slepljivanja trombocita i stvaranje tromba.
• BETA BLOKATORI: smanjuju krvni pritisak i frekvencu srca, smanjuju snagu srčane kontrakcije, smanjuju potrebu srčanog mišića za kiseonikom i na taj način smanjuju ishemiju srca, pa i simptome angine. Koriguju aritmije srca. Uzimaju se svakodnevno buz obzira da li colesnik ima simptome ili ne, jer je dokazano da preveniraju napade angine pectoris i naprasnu smrt.
• NITRATI: smanjuju venski priliv krvi u srce i na taj način rasterećuju srce, pa smanjuju ishemiju.
• KALCIJUMSKI ANTAGONISTI: sprečavaju napade angine pectoris, snižavaju krvni pritisak, a neki deluju i na srčane aritmije. Uzimaju se ako je lečenje beta blokerima kontraindikovano ili se napadi angine ponavljaju i pored terapije beta blokerima. Ključni su u terapiji nestabilne angine pectoris jer otklanjaju spazam krvnih sudova.
• STATINI: su lekovi koji snižavaju nivo LDL (štetnog) holesterola i triglicerida.
• ACE INHIBITORI: smanjuju arterijski krvni pritisak, rasterećuju srce, povoljno utiču kod srčane slabosti.
• AT INHIBITORI: deluju isto kao i ACE inhibitori, a daju se kada bolesnik ne toleriše ACE inhibitore

INVAZIVNA TERAPIJA:

• PTCA
• Ugradnja STENTa

PTCA

Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) se izvodi radi otvaranja zapušenih koronarnih arterija i obezbeđivanja protoka krvi u njima. Indikacije za PTCA su kod bolesnika sa jednim ili više simptoma suženja jedne ili više koronarnih arterija; koji imaju loše medikamentozno kontrolisanu anginu pektoris ili anginu koja se javlja u miru i ograničava dnevne aktivnosti bolesnika, kao i kod osoba sa akutnim infarktom srca.

Dva sata pre procedure pacijent uzima Aspirin tbl (ili ticlopidin (Ticlodix) ili clopidogrel (Plavix)), a intravenski se daje Heparin. Pacijent za vreme procedure ostaje budan što mu omogućava da prati uputstva lekara (da diše duboko ili zadrži dah itd). Specijalni kateter se plasira preko preponske ili arterije na ruci do srčanih krvnih sudova. Uz pomoć rentgena lekar može videti gde je mesto suženja koronarne arterije. Zatim se plasira žica vodič i preko nje balon do mesta suženja koronarne arterije, naduva se u trajanju od 1-2 minuta i na taj način pritiskajući okolno masno tkivo širi koronarnu arteriju i poboljšava protok krvi kroz nju. Nakon potpunog ispražnjenja balon se vraća preko katetera vodiča, a žica ostaje. Stenozirana regija se angiografski ponovo snimi i dokaže da li se povećala prohodnost krvnog suda, a time i uspeh PCI (rezidualne stenoze, trombi, disekcija, spazmi, perforacija). Uspeh nakon dilatacije ili rekanalizacije krvnog suda procenjuje se uz pomoć TIMI klasifikacije:

• TIMI I: okluzija sa opisom malog dela distalnog preseka krvnog suda.
• TIMI II: opisivanje krvnog suda distalno od stenoze sa produženim protokom kontrastnog sredstva za razliku od drugih krvnih sudova.
• TIMI III: normalan utok i izlaz kontrasta.

Zadovoljavajući uspeh je ako je rezidualna stenoza < 30%, postoji normalni protok, nema visokostepene ili komleksne disekcije odnosno tromba. Balon kateter se odstranjuje. Radi se angiografska kontrola. Koronarna vodič-žica i vodič-kateter se izvade.

Kod nezadovoljavajućeg rezultata radi se redilatacija odgovarajućim kateterom.

PCI kod višesudovne bolesti

• Anatomska revaskularizacija: dilatacija svih stenoza od >70% nezavisno od veličine krvnog suda i snabdevanja myo.
• Funkcionalna revaskularizacija: dilatacija samo stenoza, u najmanju ruku srednje veličine, koje snabdevaju vitalne delove miokarda.
• Ciljna revaskularizacija: dilatacija samo stenoze(a) koje su odgovorne samo za područje dokazane ishemije. Kod perzistirajuće ishemije ili angine pectoris: PCI se radi kod više stenoza istovremeno.

Lekar određuje da li je neophodno uraditi još neku proceduru npr. aterektomiju (odstranjivanje aterosklerotskog plaka). Ova procedura se koristi kada postoji nagomilavanje kalcijuma u aterosklerotičnom plaku, kada je plak isuviše čvrst ili je koronarna arterija potpuno zatvorena). Nekada se lekar odluči na ugradnju stenta.

Za vreme PTCA procedure, pacijent može osetiti bol u grudima jer je koronarna arterija potpuno zapišena dok je balon naduvan. Nakon procedure vrši se pritisak na mesto punkcije krvog suda 5-15 minuta, a nakon toga pacijent mora da leži na leđima i ne sme da savija nogu ili ruku još barem 6 h. Nekoliko nedelja nakon procedure pacijent može osećati bol na mestu punkcije, a zabrinjavajuće je ako se javi groznica, povišena temperatura, jak bol i promena boje kože na nozi. Tada treba da se javi lekaru.

Komplikacije u toku i neposredno nakon procedure:

• smrtnost je 0,25%
• retko može biti potrebna hitna bypass operacija srca
• rana okluzija (začepljenje) nakon OP (retko)
• infarkt srca
• komplikacije na krvnim sudovima

Restenoze nakon PTCA: 30-50% unutar 6 meseci. Rizik je povećan kod dijabetičara, hipertenzije, bubrežne insuficijencije itd.

STENT

U slučaju težih suženja srčanog krvnog suda lekar može da se odluči za postavljanje (implantaciju) stenta. To je metalna cev koja se uvede do suženog ili zapušenog dela krvnog suda u toku hemodinamske obrade, a zatim se raširi naduvavanjem balona, te ostaje utisnut u unutrašnju stranu zida krvnog suda. Jednom plasirani stent zauvek ostaje u arteriji. S vremenom on urasta u zid krvnog suda podupirući ga.

Indikacije za postavljanje stenta su:

• prevencija ponovnih suženja krvnih sudova
• nakon rekanalizacije hroničnog začepljenja krvnog suda
• suženje venskih bypassa
• akutni koronarni sindrom
• suženje malih krvnih sudova
• akutno začepljenje krvnog suda

Restenoze (ponovna suženja) nakon stenta:

• učestalost: 17-32%
• uzroci: bujanje ćelija unutrašnjeg sloja zida koronarne arterije.
• rizik je povećan kod: dijabetičara; zatim kod uskih krvnih sudova (<3mm) itd.

Zbog ove komplikacije koriste se stentovi sa lekovima koji smanjuju mogućnost bujanja ćelija zida krvnog suda.

Nakon procedure pacijent mora uzimati dvojnu antitrombocitnu terapiju: acetilsalicilna kiselina (Midol, Cardiopirin) i clopidogrel (Plavix) u trajanju od 9-12 meseci.

AORTOKORONARNA BYPASS OPERACIJA SRCA

• Ovom operacijom vrši se premošćavanje suženih srčanih arterija pomoću venskih grafta tj. delića venskih krvnih sudova koji se uzimaju iz noge, ruke ili se koristi grudna arterija tzv. artria mamaria interna (IMA).
• Nekoliko arterija može biti premošćeno u toku jedne operacije.
• Mortalitet (stopa smrtnosti) je u većim centrima mali (<1%) u bolesnika kod kojih srce nije jako oštećeno, a funkcija pluća, bubrega, jetre i drugih organa je uredna.
• Pošto se otvara grudni koš, oporavak traje nešto duže.

Novija ispitivanja su fokusirana na pronalazak faktora rasta koji će moći da se ubrizgaju u koronarne arterije ili direktno u levu komoru i koji će stimulisati rast novih krvnih sudova u srcu. Tako bi se stvorilo više kolateralnih krvnih sudova koji će ishranjivati srce.

PROGNOZA KORONARNE BOLESTI

Kod oko 1/3 pacijenata koji boluju od koronarne bolesti prva manifestacija je naprasna smrt, kod isto toliko bolesnika infarkt srca, sa fatalnim tokom. 50% svih smrtnih slučajeva od koronarne bolesti su naprasni.

Kod stabilne AP i kod poznatog stanja na koronarnim arterijama, za predviđanje prognoze je važno kako bolesnik podnosi opterećenje, da li se javlja ishemija u miru, kakva je funkcija leve komore, ima li faktora rizika. Za pacijente ispod 60 god. mortalitet (stopa smrtnosti) je ispod 1% godišnje.

Kod nestabilne AP rizik od infarkta srca je oko 7-16%, a mortalitet 3-4%/god. Loša prognoza je kod:

• Produžene faze “neme” ishemije u 24 h EKG-u.
• Postojanih bolova u grudima u miru: 50% infarkta srca nastaje u okviru 4 nedelje.

PREVENCIJA KORONARNE BOLESTI SRCA

ŠTA TREBA UČINITI DA SPREČIMO KORONARNU BOLEST?

• Proceniti rizik od koronarne bolesti srca. Početi već kod osoba od 20 godina (ako vam roditelji ili bliski rođaci boluju od koronarne bolesti, ako pušite, ako ste gojazni, ako uzimate veće količine alkohola, ako niste fizički aktivni, postoji velika verovatnoća da obolite od bolesti srčanih krvnih sudova). Potrebna je kontrola krvnog pritiska, body mass index-a (BMI), merenje obima struka i merenje pulsa najmanje svake 2 godine. Merenje nivoa holesterola (lipidni status) i šećera u krvi treba raditi najmanje na 5 godina ili ako postoje drugi faktori rizika, na 2 godine. Kod osoba >40 godina potrebno je svakih 5 godina (ili češće ako postoji povećan rizik od koronarne bolesti) vršiti procenu 10-godišnjeg rizika od bolesti srca:

Tabela br. 1: Bodovna procena opšteg rizika

	rizik (bodovi)
Faktor rizika	M	Ž
Godine života
<34	-1	-9
35–39	0	-4
40–44	1	0
45–49	2	3
50–54	3	6
55–59	4	7
60–64	5	8
65–69	6	8
70–74	7	8
Ukupan holesterol, mmol/L
<4,1	-3	-2
4,3–5,1	0	0
5,12–6,1	1	1
6,15–7,15	2	2
>7,17	3	3
HDL holesterol, mmol/L
<0,9	2	5
0,9–1,1	1	2
1,15–1,25	0	1
1,3–1,5	0	0
>1,53	-2	-3
Sistolni pritisak (mm Hg)
<120	0	-3
120–129	0	0
130–139	1	1
140–159	2	2
>160	3	3
Diabetes
Ne	0	0
Da	2	4
Pušač
Ne	0	0
Da	2	2
Godine
Holesterol
HDL
Krvni pritisak
Diabetes
Pušač
Ukupan broj bodova

Tabela br. 2 Procena 10-godišnjeg rizika od koronarne bolesti za muškarce

Tabela br. 3 Procena 10-godišnjeg rizika od koronarne bolesti za žene

Osobe koje imaju dijabetes ili one sa skorom >20% imaju visok rizik od koronarne bolesti srca.

KAKO SPREČITI NASTANAK KORONARNE BOLESTI SRCA?

• Prekinuti pušenje
• Održavati nivo krvnog pritiska <140/90 mmHg, a kod dijabetičara <130/80 mmHg.
• Zdravo se hraniti tj. unositi što više voća i povrća, žitarica, orahe, hranu sa minimalnom količinom masti, ribu, piletinu. Samnjiti unos soli <2,5 g/dan, smanjiti unos alkohola (<2 pića/dan).
• Uzimati Aspirin u malim dozama (75-160 mg/d) ako je povišen rizik od koronarne bolesti i ako nema kontraindikacija.
• Održavati nivo LDL-holesterola na <2,6 mmol/l.
• Održavati idealnu telesnu težinu (BMI treba da bude 18,5-24,9 kg/m2, a obim struka <102 cm kod muškaraca, a kod žena <89 cm)
• Regulasati nivo šećera u krvi (održavati HgA1c <7%)
• Kontrolisati puls, održavati sinusni ritam srca, a kod postojanja atrijalne fibrilacije uzimati terapiju za sprečavanje tromboembolijskih komplikacija.

AKO KORONARNA BOLEST VEĆ POSTOJI:

• Uzimati propisanu terapiju
• Voditi zdrav život sa pravilnom ishranom i dosta fizičke aktivnosti (30 minuta umerene fizičke aktivnosti (da se preznojite, a da još uvek možete bez većeg napora da pričate sa nekim), 5 dana u nedelji – brzo hodanje, rad u bašti ili u kući). Najbolje je napraviti rehabilitacioni program za bezbedno fizičko opterećenje. On se pravi na osnovu testa opterećenja. Dozvoljava se opterećenje koje je ispod stepena na kom su se pojavili simptomi ili promene na EKG-u.
• Održavati idealnu telesnu težinu (BMI treba da bude 18,5-24,9 kg/m2, a obim struka <102 cm kod muškaraca, a kod žena <89 cm)
• Prekinuti pušenje
• Održavati krvni pritisak <140/90mmHg i <130/80 mmHg kod dijabetičara
• Regulasati nivo šećera u krvi (održavati HgA1c <7%)
• Pratiti nivo masnoća u krvi i sprovesti dijetu, a ako ona nije dovoljna koristiti lekove (održavati nivo LDL holesterola na <100 mg/dl (2,6 mmol/l).
• Ukoliko se razvije srčana insuficijencija redovno uzimati lekove.

Ako imate bolove u grudima, osećaj aritmije, povišen krvni pritisak, srčanu slabost, nedostatak vazduha, pozovite ordinaciju “Dr Tisa Kojadinović” – kardiolog Novi Sad i zakažete pregled.